Beitrittsformular:
Hier können Sie Mitglied im ZVK-Landesverband Berlin-Brandenburg e.V. werden.
Füllen Sie alle Felder der untenstehenden Beitrittserklärung aus und schicken uns ihre Daten zu.
Die Satzung, die Sie mit dieser Beitrittserklärung anerkennen, erhalten Sie noch einmal in Schriftform mit unserer Bestätigung über Ihre Aufnahme als Mitglied.
Name
Vorname
Geburtsdatum
eMail-Adresse
Straße
PLZ, Ort
Tel. privat
Tel. beruflich
Fax
Freiberufler - bitte zusätzlich - die Praxisdaten ausfüllen
Straße (Praxis)
PLZ, Ort (Praxis)
Stadtbezirk (Praxis)
Tel. (Praxis)
Bitte markieren Sie die Art Ihrer derzeitigen Tätigkeit (Berufsstatus):
Schüler  Angestellter  Angestellter (geringfügig beschäftigt)  Freiberufler (eigene Praxis)*  Freier Mitarbeiter  Im Ausland tätig  Nicht tätig  Rentner
Dieser Abschnitt ist nur von Physiotherapeuten/Krankengymnasten auszufüllen:
Examensdatum:
Staatliche Erlaubnis erteilt am:
Dieser Abschnitt ist nur von Physiotherapieschülern (außerordentliche Mitgliedschaft) auszufüllen:
Beginn der Ausbildung am:
Physiotherapieschule:
Voraussichtliches Ende der Ausbildung:
Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir ab sofort zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos per Lastschrift abzubuchen. Meine Kontoverbindung:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Kreditinstitut:
Kontoinhaber:
Zahlung:	Jährlich Halbjährlich
Ort, Datum:
Bei Mitgliederwerbung: Ich wurde von folgendem Mitglied geworben:
Werbername:
Mitgliedsnummer:
Wichtige Hinweise: Mit dieser Beitrittserklärung bestätige ich die Satzung des ZVK-Landesverbandes Berlin-Brandenburg e.V. anzuerkennen. Die außerordentliche Mitgliedschaft geht satzungsgemäß nach erfolgreich abgelegter staatlicher Prüfung in eine ordentliche Mitgliedschaft über.
Datum und Unterschrift